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醫保局發文，影響所有藥企

發布時間：2022-02

01

 三年實現全覆蓋

近日，國家醫保局發布了《關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，宣布計劃從2022到2024年全面完成DRG/DIP付費方式改革任務。

文件強調，到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。

DRG即按疾病診斷相關分組付費，將住院患者按照疾病嚴重程度、治療方法復雜程度以及資源消耗程度的相似性分成一定數量的疾病組。在此基礎上，醫保基金不再是按照病人在院的實際費用（即按服務項目）一項一項支付給醫療機構，而是按照病例所進入的診斷相關組的付費標準進行打包支付。

 DIP即按病種分值付費，是以歷史數據為基礎，根據各病種費用均值、技術難度等與某基準病種的比例關系確定相應的病種點數，再結合點數單價及各醫療機構開展的總點數計算出支付總金額。

 總的來說，兩者都是通過先付費的模式，要求醫院使用更加有效的方式診療。如果醫院的費用花超了，由醫院自己承擔，節余了，也歸醫院所有，倒逼醫院精細化管理，合理使用醫保資金。

 兩者的不同之處在于，DIP更加注重對大數據的應用，管理成本更低，耗費的時間更短，效率更高，推行難度相對較低。

醫保基金的支付方式直接決定著醫院的對診療項目的態度，DRG/DIP支付方式改革從試點正式走向全國，意味著整個醫療市場從準入到臨床使用再到醫保報銷背后的邏輯都將被重新定義。

 文件顯示，將從統籌地區、醫療機構、病種分組、醫保基金四個方面分階段實現DRG/DIP支付方式全面覆蓋。

這種分階段進行的方式使得改革更容易推進，也意味著首批進行改革的地區和病種相關市場將最先受到影響，后改革的會有更多的喘息空間。不過基本趨勢已經明確，改變遲早會發生。

 統籌地區方面，要求在2019-2021年試點基礎上，按2022年、2023年、2024年三年進度安排。以省（自治區、直轄市）為單位，分別啟動不少于40%、30%、30%的統籌地區開展DRG/DIP支付方式改革并實際付費。以此實現2025年全面覆蓋的目標。

 統籌地區啟動DRG/DIP付費改革工作后，需按三年安排實現符合條件的開展住院服務的醫療機構全面覆蓋，每年進度應分別不低于40%、30%、30%，2024年啟動地區須于兩年內完成。

雖然說從規定來看，統籌地區和醫療機構第一年的任務量比較重，但是考慮到以往試點已經有一定基礎，因此也不必過多焦慮。

 統籌地區啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現DRG/DIP付費醫療機構病種全面覆蓋，每年進度應分別不低于70%、80%、90%，2024年啟動地區須于兩年內完成。

 統籌地區啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現DRG/DIP付費醫保基金支出占統籌區內住院醫保基金支出達到70%，每年進度應分別不低于30%、50%、70%，2024年啟動地區須于兩年內完成。

與覆蓋面相反的是，病種和醫保基金的支付改革進度安排則是完成速度越來越快，因此或許越往后市場的壓力會越大。

02

藥企如何應對

到了2020年10月，國家醫保局又頒發了《區域點數法總額預算和病種分值付費試點工作方案》，引入DIP的概念。據梳理，DIP試點覆蓋了27個省71個城市，方案要求2021年底前全部試點地區進入實際付費階段。

早在2018年底，國家醫保局剛成立不久就正式啟動DRG付費準備工作，并于2019年5月公布29個省30個國家試點城市名單。

經過了將近三年的試點，醫保局終于決定將DRG/DIP付費方式改革推向全國。對于全國各級醫院來說，這一文件無疑將帶來翻天覆地的變化，而位于產業鏈上游的藥企，經營邏輯也需要進行相應的調整。

 相比控制藥占比、限制輔助用藥等政策，DRG/DIP將成為更加有效的控費手段，性價比成為醫療機構做決定的首要考慮因素。這一背景下，預計輔助用藥市場將進一步萎縮，一些臨床療效并不明確的藥物會加速退出市場。

 想要在新的市場環境下站穩腳跟，藥企從推廣到研發都需要進行一定的轉變。

 對于已有產品，藥企需要進行真實數據研究來在醫院面前提供足夠的證據為自家產品站臺，在研發新產品時也需要注意新產品的臨床價值。

 和市場現有品種相比，新產品的安全性和有效性是否有所提高，治療費用能否進一步壓縮是后續入院的關鍵。在此基礎上，一些臨床尚未解決的需求將成為研發的重點領域。

 在DRG/DIP引導下，醫院有更強更直接的動力篩選最優質的產品，藥企也需要注重產品藥物經濟學指數的提升，并學會將自身優勢展現在醫療機構面前。

因此，除研發外，藥企的市場推廣的思路也需要轉變。

 如果說，傳統醫藥代表只是介紹產品的基本信息，未來的醫藥推廣人員要搞懂DRG/DIP的相關名詞，在與醫生溝通時結合考核評價的指標，介紹為什么自己所推廣的產品在整個療法中性價比更高。

 這對醫藥代表們提出了新的要求，只是了解自家產品已經遠遠不夠，還要在整個市場情況、醫保費用計算等方面補課。“推廣潤滑劑”失效后，醫藥代表也將進一步回歸職業的根本，醫藥推廣的專業度進一步提升。

這未嘗不是一件好事，在帶量采購常態化開展，各大藥企紛紛裁撤銷售代表的時代背景下，新要求也意味著新需求和新機會。

對于藥企來說，儲備符合新時代要求的推廣人才是下一步工作的重點，處在被淘汰邊緣的醫藥代表或許也可以從這里找到新的發展空間。

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